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Persona Natural Persona Jurídica
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Apellidos:
C.I.:
Edad:
Sexo: Masculino.   Femenino
Edo.Civil Soltero    Casado
Dirección:
Telefonos:
Email:
.:: Autos ::.
Modelo: Marca: Año:
Placa: Color: Serial:
Tipo de vehículo:
Particular: Rústico Carga:
Tipo de cobertura:
Amplia: Pérdida Total RCV:
Observaciones o Comentarios:
.:: HCM ::.
Plan Básico:
Bs. 10.000.000,00
Bs.F. 10.000,00
Bs. 15.000.000,00
Bs.F. 15.000,00
Bs. 20.000.000,00
Bs.F. 20.000,00
Más, indique monto: Exceso, indique monto:
Bolívares: Dólares:
Observaciones o Comentarios
.:: Vida ::.
Edad Beneficiario:
Sexo Beneficiario: Masculino    Femenino
Suma Asegurada:
Moneda: Bolívares: Dólares:
Fumador: Si: No:
.:: Otros ::.
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